院内感染対策指針

　医療関連感染の予防と防止、及び集団感染事例発生時の適切な対応など東大和病院（以下「当院」とする）における医療関連感染対策を確立し、適切かつ安全で質の高い医療の提供を図ることを目的とし本指針を作成する。

1.院内感染対策に関する基本的な考え方

　医療機関においては、感染症の患者さまと感染症に罹患しやすい患者さまとが同時に存在する。そのうえで医療的なケアを行う際に起こり得る感染伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者さまが感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて、必要時には感染経路別対策を実施する。
　また、院内感染対策のための組織を整備し、全職員が感染防止対策に積極的に取り組むことによって、患者さまとその他医療環境にいる人々の安全を確保することを基本姿勢とする。

2.院内感染対策の為の委員会の組織に関する基本的事項

1）院内感染防止対策委員会（ICC：Infection Control Committee、感染管理委員会）

　院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど、院内感染対策活動の中枢的な役割を担い、組織横断的な活動をするため院内感染防止対策委員会（感染管理委員会）を設置する。

　感染管理委員会は、院長・感染管理担当医師・看護部長・事務部長・感染管理担当看護師をはじめ病院長から指名を受けた看護部門・臨床検査部門・臨床放射線部門・薬剤部門・栄養部門・医事部門・医療安全管理部門の各部門責任者からなる委員で構成され、毎月１回定期的に開催される。また、必要時には、委員長は臨時委員会を開催することができ、必要と認める職員の出席を求め、意見の聴取及び資料の提出を求めることができる。

【所掌業務】

1. 医療関連感染の発生を未然に防止する予防対策に関すること
2. 医療関連感染が発生した場合における緊急対策に関すること
3. 感染に関連した職員の健康管理に関すること
4. 感染防止の為に必要な職員教育に関すること
5. 患者・職員への感染対策の広報に関すること
6. 抗菌薬の適正使用に関すること
7. 新興感染症の発生時等への受入れ、体制整備に関すること
8. その他必要と認められる事項

委員会議事録は、委員長の責任において記録される。

2）感染対策委員会

　感染管理委員会の下部組織として感染防止対策を実践し、感染対策の啓発、教育を行う。また、感染対策委員会の実働部隊として、看護部では看護部感染対策委員会を設置し、サーベイランス・院内ラウンドをはじめとしたより実働的な活動で現場に介入し、感染管理担当看護師と共に対策の推進、徹底に取り組む。

3）感染制御チーム（ICT：Infection Control Team）

　感染管理委員会の下部組織として、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師等で組織し、地域連携、 サーベイランス等の実践的、機動的な活動を行う。ICT活動において、年間スケジュールを作成し、スケジュールに基づいた実施について院内感染防止対策委員会の承認を得る。

4）抗菌薬適正使用支援チーム（AST：Antimicrobial Stewardship Team）

　感染管理委員会の下部組織として、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務等で構成され、ICTとは別に組織する。感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、検査利用の適正化、抗菌薬適正使用の評価、教育・啓発を行い、抗菌薬の適正使用の推進を行う。

3.院内感染対策の為の病院職員に対する研修に関する基本方針

　院内感染対策の為の基本的な考え方や対策について周知徹底を行い、院内感染に対する意識向上を図り、組織的に院内感染対策に取り組むために研修を行う。

1. 全職員を対象とした院内感染対策に関する研修を年2回開催する。これらの研修では、不参加者に対するフォローアップ体制を整備する。その他、必要に応じて随時開催する。
2. 全職員を対象とした研修では、病院職員外の委託先職員も対象とする。
3. 新規採用者、中途採用者に対しても必要な教育を行う。
4. 年2回の研修のほか、職種別、部署別の研修、ICTのコンサルテーション、現場介入などによる教育を行う。
5. 研修の実施内容について記録・保管をする（開催日時、研修項目、出席者数など）
6. 院外で行われる感染防止を目的とした各種学会、研修会などの情報や新しい知見なども活用する。

4.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

　医療関連感染とは、病院内で治療を受けている患者さまが、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合をさす。なお、職員や委託先職員が院内で感染する場合も含まれる。

　当院の細菌培養検査の微生物検出状況や薬剤耐性菌検出状況の確認、医療器具関連感染サーベイランス、インフルエンザ抗原検査と陽性数に関するサーベイランス、その他伝播力が強く院内感染対策上問題となる感染症のサーベイランスを実施し、発生状況を把握し感染管理委員会で周知する。また、厚生労働省院内感染サーベイランス事業（JANIS）や感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）に参加し、院内の状況を報告し還元情報を活用する。

5.院内感染発生時の対応に関する方針

　院内で院内感染が生じ得る微生物が検出された場合、あるいはこれらの微生物による感染症が発症した場合や、院内感染が疑われる事例が発生した場合には、担当医または看護師長が感染管理担当医師または感染管理認定看護師に報告する。その後必要に応じて院長・看護部長・事務部長への報告を行い、場合によっては院外の専門家の起用を求めるなどして介入する。

　感染症の予防及び感染症患者に対する医療に関する法律（感染症法）に規定される診断を行った場合の院内連絡、保健所への届出は速やかに行い、対応に関する指導を受けるなどして初動の遅れの無いように対応する。

6.患者さまに対する当該指針の閲覧に関する基本方針

　この指針は、病院ホームページにおいて一般に公開する。

7.当院における院内感染対策推進のために必要な基本方針

1. 「院内感染防止対策マニュアル」は全職員が閲覧できるよう紙ベースによるファイリングとNEXTに掲載をする。また、随時見直し、改定結果の周知徹底を図り、評価、改善を行っていく。
2. 職員は自らが感染源とならないよう、定期健康診断を1年に1回以上受診し、健康管理に留意する。また、B型肝炎やインフルエンザとその他ウイルス性疾患のワクチン接種を積極的に受ける。必要時には臨時に健康診断や予防接種、その他の措置をとる。
3. 感染対策向上加算１を届出ており、保健所及び医師会と連携し、感染対策向上加算２又は３の医療機関と年4回、定期的に院内感染対策に関するカンファレンスを行い、このうち1回は新興感染症の発生を想定した訓練を実施し、その結果を院内において共有する。また、加算１の医療機関と年1回程度、相互評価活動を実施し院内感染対策の推進と質の向上を図る。
4. 新興感染症の発生時等に、要請を受けて感染症患者を受入れる体制、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことができる体制を整備する。
5. 院内の見やすい場所に院内感染対策防止に関する取組事項を掲示し、医療関連感染の低減に向けた取組みを訪問者、職員も含めて実施する。

附則　この指針は2007/03/01から施行
2022/4/20 最終改訂