医療関係者の方へ

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紹介予約依頼書
大和会共通診療情報提供書
●糖尿病診療連携用
   ・診療情報提供書
   ・栄養指導依頼書
   ・食事記録
●上部消化管内視鏡
   ・依頼書
●胃瘻交換
   ・依頼書(予約用)
●検査予約方法・依頼書・予約票
  ┏PET-CT
  ┗━┳申込方法
    ┣検査注意事項
    ┣検査依頼用紙
    ┗検査予約票患者注意事項

*平成24年4月よりPET検査保険適用疾患が追加されました。 悪性腫瘍全般(早期胃癌を除く)と悪性リンパ腫およびてんかんとなっています。 なお、心臓のPET検査は当院では行っておりませんのでご了承ください。詳しくはPET-CT検査注意事項 でご確認ください。

  ┏MRI
  ┗━┳申込方法
    ┣検査依頼用紙
    ┗検査予約票患者注意事項
  ┏CT
  ┗━┳申込方法
    ┣検査依頼用紙
    ┗検査予約票
●摂食・嚥下機能
  ・嚥下機能検査依頼書兼診療情報提供書
●摂食・嚥下機能支援センター
  ・摂食・嚥下サポート
  ・摂食・嚥下チェックシート
●もの忘れ外来
  ・診療情報提供書
  ・問診票
 

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