武蔵村山病院 PET検診オンライン予約

 

  1. 下記の注意事項をお読みいただいた後、
    フォームに必要事項を入力・送信してください
     
  2. 入力内容を確認後、担当者よりお電話をさせていただきます。
    (日・祝日中のお申し込みについては翌平日以降のご連絡となります)
     
  3. お電話にて受診日やコースなどを確認し、予約確定となります。
    後日必要書類等をお送りさせていただきます。
武蔵村山病院 PET-CTがん検診 オンライン仮申込フォームへ移動します。

以下の個人情報に関する内容に同意いただけましたら
「同意する」を押し、オンライン仮予約フォームへお進みください

 

入力いただいた氏名・性別などの個人情報は、個人情報保護方針に従い、厳重に管理いたします
メールアドレスをはじめとするご登録いただいた個人情報は、資料の送付やご案内通知、サービス向上のため収集・管理し、法令等の定めに基づき提供を求められた場合を除き、第三者への開示・提供等は行いません。
SSL(Secure Socket Layer)暗号化通信の採用により、入力ページ上の個人情報は暗号化され、第三者に個人情報を盗まれるという心配はございません

 

同意する      同意しない

 
ページトップへ