依頼の流れ

  1. 訪問看護師より当院の認定看護師に連絡し、同行訪問の可否を確認
  2. 当院ホームページもしくは地域医療連携室より、対象のご案内/同意書/依頼書をご入手下さい。
  3. 目的別の「同行訪問に関する依頼書」に必要事項を記入して下さい。
  4. 依頼される訪問看護師から利用者さまとかかりつけ医に、「認定看護師同行訪問に関するご案内」を用いて説明を行い、「認定看護師の同行訪問に関する同意書」にご署名下さい。同意書は初回のみ3部コピーして頂き、原本は同行当日、認定看護師にご提出下さい。
    コピーの3部は
    ①訪問看護師
    ②患者控え
    ③かかりつけ医の控え  とし保管して下さい。
  5. 上記依頼書および同意書と、訪問看護指示書のコピー、保険証のコピーと共に、地域医療連携室へFAX(042-566-3541)またはご郵送下さい。
  6. 届き次第、担当の認定看護師が依頼書の内容を確認し、依頼先の訪問看護ステーションへ連絡し、訪問日の日程調整をさせて頂きます。

武蔵村山病院同行訪問に関する依頼の流れ