診断書・証明書等のご案内
生命保険会社や勤め先、学校などに提出する診断書・証明書などの作成を希望される場合は、窓口でお申込みください。
申し込み方法
- 平日・土曜日（祝日・年末年始を除く） 9時00分から16時30分までに申し込み窓口にお越しください
- 必要な持ち物を窓口にご提出ください
- 預かり書をお渡しします。発行までお手元に保管してください
申し込み窓口
- 東大和病院：1階受付カウンター 「1番 予約・書類窓口」
- 東大和病院附属セントラルクリニック：1階受付カウンター「5番 予約・書類窓口」
持ち物
- 診察券*1
- 身分証明書*2（健康保険資格確認証、マイナンバーカード、運転免許証、パスポート 等）
- 書類提出先の指定書類*3（該当者のみ）
- 委任状*4（該当者のみ）
＊2 診察券がない方・代理の方はお持ちください
＊3 提出様式が指定されている場合は、所定の用紙をご持参ください
＊4 ダウンロードして必要事項を記入のうえお持ちください
委任状持参のお願い
患者さまご本人以外の方が各種書類の申し込み・受け取りをされる場合は、委任状の提出が必要です。
委任状をダウンロードする
以下の方が代理人の場合、委任状の提出は不要です。
| 代理人 | 持ち物 |
|---|---|
| ご家族（三親等以内の方） | 患者さまの診察券、身分証明書 |
| 法定代理人・成年後見人 | 証明できる書類、身分証明書 |
文書料とお支払い
文書料は、原則として交付時にお支払いいただきます※。なお、お申し込み後の文書につきましては、キャンセルおよび返金を承ることができませんので、あらかじめご了承ください。
※郵送をご希望の方は、お申込み当日にお支払いいただきます文書料
| 項目 | 単位 | 料金（税込） |
|---|---|---|
| 入院証明書・身体障害者診断書・障害年金診断書・特殊疾患診断書・死亡診断書・生命保険会社の診断書／証明書 | 1通 | 6,600円 |
| 一般診断書（大和会書式）・警察用診断書 | 1通 | 5,500円 ※英文の場合7,700円 |
| 自賠責保険用診断書 | 1通 | 11,000円 |
| 自賠責保険用明細書 | 1通 | 7,700円 |
| 通院証明書・簡易証明書・領収証明書 | 1通 | 1,100円 |
診療情報の開示手数料
| 項目 | 単位 | 料金（税込） |
|---|---|---|
| 事務手数料 | 1枚 | 2,200円 |
| X線フィルム等の写し（CD） | 1枚 | 1,100円 |
| X線フィルム等の写し（DVD） | 1枚 | 1,320円 |
受け渡しについて
文書の交付までに約2週間から1カ月程度お時間をいただいております。
窓口で受け取りの場合
申込書記載の連絡先に、テキストメッセージ（東大和病院でお申し込みの方のみ）またはお電話でご連絡いたします。
平日・土曜日（祝日・年末年始を除く） 9時00分から16時30分までに窓口までお越しください。
文書交付窓口
- 東大和病院：1階受付カウンター 「1番 予約・書類窓口」
- 東大和病院附属セントラルクリニック：1階受付カウンター「5番 予約・書類窓口」
郵送で受け取りの場合
お電話でのご連絡はいたしません。準備ができ次第発送いたします。
郵送代は申し込み時に別途ご負担いただきます。
郵送中の紛失・破損・遅延等の事故につきましては、当院では責任を負いかねますので、あらかじめご了承ください。
文書発行に関するお問い合わせ先
東大和病院
医事課「書類係」
042-562-1411
お問い合わせ時間：平日・土曜日（祝日・年末年始を除く） 8：30〜17：00
東大和病院附属セントラルクリニック
事務部「総合事務室」
042-562-5511
お問い合わせ時間：平日・土曜日（祝日・年末年始を除く） 9：00〜16：30
カルテ開示（診療録の写し等）をご希望の方は受付窓口でご相談ください
