脳神経外科プログラム

研修施設：東大和病院

• 研修期間：選択診療科 2週間～4週間
• 研修責任者：小林郁夫（脳卒中脳神経センター副センター長）
• 上級医：小林郁夫、竹ノ谷直樹

1. 研修プログラムの概要

   脳血管障害・脳腫瘍・外傷・脊椎脊髄疾患など脳神経外科全般を学ぶことを第一とする。当院の特徴としては、24時間体制の当院救急部と連携しているため、脳梗塞や脳出血、くも膜下出血など急性期脳血管障害患者の診療・治療が大半を占めている。

2. 研修目標

   1. 一般目標

      主な対象疾患は脳神経外科固有の疾患から神経系疾患全般である。これら疾患のプライマリ・ケアから高度な脳神経外科固有の診断および治療を経験することを目標とする。

   2. 個別目標・具体的目標

      医療人として必要な基本姿勢・態度

      1. 医師―患者信頼関係の確立
      2. チーム医療の一員としての役割確認と行動
      3. 問題対応能力の習得
      4. 安全管理の理解と実践
      5. 医療面接
         コミュニケーションスキルを習得し、患者の病歴聴取と記録を行う
         インフォームド・コンセントと患者、家族への適切な指示・指導を行う
      6. 症例提示
         症例提示と討論
         カンファレンス、学術集会への参加
      7. 診療計画
         診療計画の作成
         診療ガイドライン、クリティカルパスの理解と活用
         入退院の適応判断
         QOLを考慮した管理計画への参画
      8. 医療の社会性
         医療制度、医療の倫理の理解と実践

      研修医2年次では、研修医単独で行ってよい行為は1年次に比べ拡大するが、必ず上級指導医の承認を必要とする。

      1. 経験すべき診察法・検査・手技
         1. 基本的診察
            病歴の聴取の仕方、全身所見と神経学的所見の取り方と記載方法を修得する。神経学的局所診断の基礎知識と実技を取得する。
         2. 基本的検査法
            血算、血液型判定、交叉適合試験、心電図など基本的な検査法の実施と結果の解釈の仕方を修得する。
         3. 基本的検査法
            全身所見、神経学的所見を基にして、更に診断を確定するために必要な基本的検査方法を選択、指示し解釈もできるようにする。例えば、血液生化学検査、細菌学的検査、単純X線検査、髄液検査、CT検査、MRI検査、血管撮影検査などの補助検査を、目的に応じていかに侵襲の少ない検査から始めて、確定診断の補助とするか、検査の進め方、解釈の仕方、鑑別診断のあげ方を学ぶ。
         4. 基本的治療法
            診断を確定したならば、基本的な治療法の決定、実施を修得する。保存的治療を行うのか、外科的治療の適応があるのか、放射線・化学療法治療を行うのか判断する能力を養う。
         5. 基本的手技
            例えば、注射法、採血法、穿刺法（腰椎穿刺）などを修得する。
         6. 救急患者に対する救急処置の実際を修得する。
         7. poor risk 患者に対する、術前術後の管理の修得。手術侵襲に対する考え方の基礎知識の修得。手術手技の基本的知識の修得を行う。
         8. 脳神経外科患者に行なわれる基本的手術手技の修得（大きな手術の助手を務めることにより修得すると同時に、小さな手術は術者としてこれを施行し修得する）。研修医で術者として行ない得る手術は気管切開、頭蓋穿孔術、脳室ドレナージ、慢性硬膜下血腫穿頭洗浄ドレナージ術などである。
         9. 終末期医療に対する考え方、患者、家族との人間関係、信頼関係の形成について研修する。
         10. インフォームド・コンセントの考え方および実際を身に付ける。医療の社会的側面（医療制度、社会福祉、医の倫理など）について、しっかりした考えを身に付ける。
         11. メディカルスタッフの医療メンバーと協力して、チームワーク良く、患者の診療に当たるよう常に心がける。
         12. 診断までの過程、治療計画、治療経過などを文書で明瞭に診療録に記載する癖をつける。問題点を明記し、先輩の医師に聞くだけでなく、自ら文献を調べて問題点を解決する努力をする。
         13. 病院の診療マニュアルに則り、指示出し・指示受けの確認事項を遵守し、安全な診療に努める。
      
      
      2. 経験すべき症状・病態・疾患
         1. 頻度の高い症状
            • 意識障害
            • 痙攣発作
            • 失語症、高次脳機能障害
            • 視力障害、視野狭窄、眼球運動障害
            • 顔面運動・知覚障害
            • 聴覚障害・めまい
            • 嚥下困難、嗄声
            • 髄膜刺激症状
            • 頭蓋内圧亢進症
            • 四肢麻痺、片麻痺、単麻痺
            • 四肢感覚障害
            • 膀胱直腸障害
            • 歩行障害
            • 小脳失調症状
            • 不随意運動
         2. 緊急を要する病状、病態
            • 心肺停止
            • ショック
            • 脳血管障害急性期
            • 頭蓋内圧亢進症状、脳ヘルニア
            • 全身痙攣、てんかん発作
         3. 経験が求められる疾患・病態（神経系）
            • 脳・脊髄血管障害
            • 脳・脊髄腫瘍
            • 脳・脊髄外傷
            • 変性・脱髄疾患
            • 脊椎変性疾患（椎間板ヘルニア、変形性脊椎症、OPLLなど）
            • 脳炎・髄膜炎・脳腫瘍
            • 先天奇形・水頭症
            • 機能的疾患（痛み、不随意運動）
            • 痴呆、情動不隠、意識障害者

3. 研修方略

   1. 研修体制

      当科では、2名の常勤医であるが、非常勤医師4名がサポートしている。さらに神経内科専門医2名と毎日症例カンファレンスを行い、臨床を行っている。研修中は指導医の指導のもと、脳神経外科領域のプライマリ・ケアに関わる知見を深めるとともに、回診や診察、カルテ記載や処置を行い、手術にも積極的に参加する。

   2. 研修スケジュール

      	午前		午後
      月	チャートカンファレンス・症例検討会	救急外来業務・病棟業務・検査	リハビリテーションカンファレンス		チャートカンファレンス
      火	チャートカンファレンス・症例検討会	救急外来業務・病棟業務・検査		手術症例検討会	チャートカンファレンス
      水	チャートカンファレンス・症例検討会	手術・検査			チャートカンファレンス
      木	チャートカンファレンス・症例検討会	救急外来業務・病棟業務・検査			チャートカンファレンス
      金	チャートカンファレンス・症例検討会	救急外来業務・病棟業務・検査			チャートカンファレンス
      土	チャートカンファレンス・症例検討会	手術・検査			チャートカンファレンス

4. 研修成果の評価

   1. 評価方法

      評価表による自己評価・指導医評価をもとに、指導責任者が研修修了の可否などについて判断する。

   2. 評価の時期

      研修修了時。