循環器内科プログラム

研修施設：東大和病院

• 研修期間：必修 8週間
  　　　　　選択診療科 4週間～　上限なし
• 研修責任者：加藤隆一（循環器科科長）
• 指導医・上級医：桑田雅雄、加藤隆一、石野光則、長瀨宇彦、田中貴久、吉野千代、吉田善紀

1. 研修プログラムの概要

   当科のプログラムは、社会人としての基本的な、常識、行動能力、倫理観を身につけた上で、広範囲な内科学的見識を基に、循環器疾患の診療を行う専門的臨床技能の修得、ならびにEBMに基づいた科学的判断能力の啓発を到達目標とし、日本内科学会認定医取得に必要な知識および技術の取得を目安としている。
   したがって、循環器診療は当然のこと、循環器診療に必要とする、関連領域（呼吸器科、代謝内科、心臓血管外科、腎臓内科、等）の研修も併せて行い、内科全般の診療能力の向上を図る。
   循環器科が対象とする疾患は、狭心症、心筋梗塞などの虚血性心疾患、弁膜症、大動脈疾患、末梢血管疾患、成人先天性心疾患、下肢静脈疾患、不整脈などの手術の必要とする疾患、心不全、心筋症、肺動脈疾患などの内科的治療が主体となる疾患、すべての循環器疾患の診療を行っている。また、それらに合併する疾患である、肺炎　糖尿病　脂質異常症　腎機能障害　なども当然診療にあたる疾患である。
   当院では、循環器科は心臓血管外科とともに心臓血管センターとして、内科外科包括的に診療を行っている。毎日、循環器科と心臓血管外科のカンファレンスを行い、総合的に適切な診療を提供できるよう努めていることが特徴である。
   病棟は、心臓血管センター以外に、ICU-CCU、HCUがそれぞれ単独のユニットで機能している。

2. 研修目標

   1. 一般目標

      1. 診断にいたるプロセスを身につけるために、患者毎の問診の仕方、効率の良い身体所見の診察法、症例に応じた検査計画をたてる能力を習得する。
      2. 診断を確定し、治療方針を決定するために循環器診療に必須な以下の検査法を計画　見学、実施し、可能なものはその技術を修得する。
         
         CT、MRI、心電図、脈波検査、心エコー検査、血管エコー検査、血管内エコー検査、運動負荷検査、ホルター心電図、心臓カテーテル、植え込み型心電計、EPS
      3. 循環器内科に関係する治療である、食事療法　理学療法について計画し実践するために十分な能力を修得する。
      4. 内科的治療の主体である薬物療法について、実地の現場で応用実践できるようになるための能力を修得する。
      5. 循環器内科で実施している、手術適応や技術を習得するために、手術に助手として立ち会い、技術を研鑽する。
      6. 問題点を包括し、総合的に診療の方針を計画立案し、自己評価と考察を行うことができるようにするために、内科学会の書式での病歴要約の作成を学び、学会への症例報告、発表を行う。
      7. 専門外の領域の最新情報や医学のトピックスなどの知識の修得を持続する習慣を身につけるために、院内院外の研究会や学会などに参加、また、参加する方法を習得する。
      8. 院内でのコミュニケーションを図る能力を身につけるために、院内の講習会および研究会に積極的に参加し、メディカルスタッフと交流する習慣を身につける。

   2. 個別目標・具体的目標

      1. 診断を行い、治療選択し、治療の実践によって、病態の改善を行うためには、患者や医療スタッフとのコミュニケーションがとれて、診療を円滑に行うことができる必要がある。そのためには、相手に不快な印象を与えない身だしなみをし、正しい丁寧な言葉遣いを行い、患者さまの人格を尊重し、メディカルスタッフのそれぞれの業務を理解するなど、人間の尊厳を尊重する考え方を身につける。
      2. 臨床の現場は、TPOにより同じ疾患でも全て同じ対応で良いわけではない。おかれた状況、環境により、最善の診察を行なわなければならない。対応するカンニャが常に一人の状況は、現実にはあり得ない。そのため、同時に複数名の診療が必要な場合も、常に最低限の診療を行えるような診療ができる能力を身につける習慣を獲得する。
      3. 内科学診療の多くは正しく診断をすることに労力を費やされる。不必要な検査は、患者の苦痛となり医療費も無駄にすることになる。必要な検査が足りないことは、診断の遅れにつながり、場合によっては予後を大きく変えることになる。そのためには、循環器診療に関する疾患について十分理解できること。身体所見をとり、必要な検査を効率よく計画すること。検査所見の評価を行い、治療の計画をたてること。診療に関係する事項に対してのマネージメントできるようになること。以上が必要である。
      4. 診断の過程では、非侵襲的検査　簡易な検査の、血液検査　心電図検査　胸部レントゲン検査、から徐々に複雑な検査の心臓エコー検査　ABI検査を行った上で、診断の確定や治療方針の決定のために不十分の場合、侵襲的検査を計画する手順を身につけ、それぞれの検査の感度　特異度をふまえた結果の評価を行い、次に行うべき検査を実施するか、経過観察するかを判断する能力を身につける。
      5. 医師が行う侵襲的検査の適応、方法を学習し、指導医の下検査の実践ができるように努力する。
      6. 治療の基本である、食事療法　運動療法を行うために、患者の能力、環境を踏まえた指導ができるようにするための方法論を体得し、実践する。
      7. 薬剤の一般名　商品名を覚え、適応疾患　作用　副作用　相互作用　代謝経路　副作用　副作用出現時の対応方法　各種薬剤の特性　使用方法　疫学調査、大規模臨床試験の結果を学習、それぞれの患者にあったテイラーメードの医療が行えるように実践での経験を積み指導医の下処方ができるように修練する。
      8. 冠動脈インターベンション、カテーテルアブレーション、ペースメーカ移植術などの、循環器内科で実施している手術適応や技術を習得するために、手術に助手として立ち会い、技術を研鑽する。
      9. 診療の現場は、入院での治療、通常の外来、救急外来、時間外の外来と多岐にわたり、問診法、身体所見の取り方、検査計画、治療方法全てに異なる対応が必要になってくる。指導医/上級医の指導の下、見学することから始めて、指導医/上級医の指導の下で実際に行い、診療のレポートを作成することで指導医/上級医にレビューしてもらうようにする。
      10. 常に新しい知識、技術の獲得を努力するためには、学会　研究会　講習　セミナー　等に出席し、また組織の一員として、その組織に必要とされる会議に出席し、常に学習する努力を怠らない習慣を身につけるとともに、組織の中で自分の役割を常に確認する習慣を身につけるようにする。
      11. 組織として病院の機能発揮し役割を演ずるためには、メディカルスタッフとの連携がきわめて重要である。そのためには、組織内でのスタッフとのミーティング　会議　研究会　講演　が重要であり、時間内　時間外の開催に関わらず、常に出席するように努める事ができるようにする。

   指導医あるいは上級医と一緒に担当する患者さまに対して、

   • 胸部X線、心電図、心臓超音波検査の実際的診断力を獲得する
   • 心筋虚血や心不全の診断と治療の実際を学ぶ
   • 致死性不整脈の診断と治療の実際を学ぶ
   • 高血圧の診断と治療の実際を学ぶ
   • 動脈硬化性疾患の診断と治療の実際を学ぶ
   • 心臓救急についての知識と心肺蘇生術に精通する
   • 再生医療について学ぶ
   • 循環器疾患の一次予防、二次予防の実際を学ぶ
   • 抄読会、症例検討会および研究会の学術活動に参加する

   経験すべき診断法、検査法、治療法、病態、疾患、予防について具体的な内容を以下に示す。各項目にあげた、A、B、C および○、△、×は以下の内容を意味する。
   Ａ： 必ず経験すべきもので、十分に理解、把握すべきもの
   Ｂ： 経験することが望まれ、概略の理解と把握が必要なもの
   Ｃ： できれば経験すべきもので、概略の理解と把握が必要なもの
   ○： 研修医単独で可能
   △： 初回は病棟医および主治医以上と伴に行う（但し、項目によっては、初回に際して問題がなければ次回から研修医単独で可能な項目も含む。しかし、常時、不明な点は確認する）。
   ×： 研修医単独では不可

   A.修得すべき診療法、検査、手技

   医療面接	A	△
   専門的な理学所見	A	△
   医療記録	A	△
   診療計画	A	△
   静脈採血、動脈採血	A	△
   胸部腹部レントゲン読影	A	△
   心電図	A	△
   トレッドミル運動負荷試験	A	×
   ホルター心電図	A	△
   心音・心機図解析	A	△
   心臓超音波検査	A	△
   心臓カテーテル検査	C	×
   スワンガンツカテーテル検査	B	×
   心臓核医学検査	C	×
   Head-up tilt 試験	B	×
   過呼吸検査	A	×
   寒冷昇圧試験	A	×
   CT（造影）、MRI	A	×
   胸腔、心嚢穿刺	B	×

   B.修得すべき症状・病態・疾患

   胸痛	A
   動悸	A
   呼吸困難	A
   浮腫	A
   咳嗽・痰	A
   発熱	A
   めまい・失神	A
   嘔気・嘔吐	A
   心肺停止・ショック	A
   心不全	A
   意識障害	A
   不整脈	A
   心臓突然死	B
   血圧異常、主に高血圧症	A
   虚血性心疾患	A
   弁膜症	A
   心筋心膜疾患	B
   心臓腫瘍	C
   肺性心	B
   先天性心血管奇形	C
   大動脈疾患	A
   末梢動脈静脈・リンパ管疾患	C
   心臓神経症	C

   C.修得すべき治療法

   心臓救急処置	A	×
   薬物治療の専門的事項	A	△
   向精神薬、麻薬の処方	A	×
   末梢静脈カテーテル留置	A	△
   中心静脈穿刺	A	×
   尿道カテーテル留置	A	△
   胃管カテーテル留置	A	×
   動脈ライン留置	B	×
   管注、静脈注射	A	△
   深部動脈、静脈止血	A	△
   胸腔、心嚢穿刺	C	×
   胸腔ドレーン留置	C	×
   心臓カテーテル治療術	C	×
   一時的ペースメーカ	C	×
   大動脈バルーンパンピング	C	×
   経皮的心肺補助	C	×
   血液透析	C	×
   心血管手術適応の決定	A	×
   心臓リハビリテーション	B	×

   D.修得すべき予防法

   循環器疾患の一次予防	B
   循環器疾患の二次予防	A

3. 研修方略

   1. 研修体制

      一人の指導医/上級医の下man to manで病棟および救急外来および当直の研修を実施する。

   2. 研修スケジュール

      1. 原則診療日は毎日朝と夕方に1日1回の心臓血管外科、循環器科合同カンファレンスおよび合同病棟回診を行っている。
      2. 月曜日～土曜日（毎日）はカテーテル検査、カテーテル治療日になっている。

4. 研修成果の評価

   1. 評価方法

      1. 実地試験：
         指導医/上級医と一緒に受け持っている患者さまの、毎日の回診時にプレゼンテーションする。その都度指導医/上級医全員より評価する。また日常の患者、メディカルスタッフに対する対応も評価の対象としている
         手技に関する実技は、その都度指導医より評価をする。
      2. レポート：
         症状および症例に関するレポートを作成し、指導医より指導を受ける。
         症例のレポートは内科学会の規程の形式で記載する。
      3. 入院要約：
         受け持ちの入院要約を記載し、指導医の指導を受ける。

   2. 評価の時期

      手技の実施による試験は、指導医が単独での実施が可能な技量かどうか適宜行い、実地の中で判断する。日常診療及び患者、メディカルスタッフへの対応については指導医達の協議で判断する。
      受け持ち患者さまのプレゼンテーションは、カンファレンスの中でその都度実施する。
      レポートによる評価は、その都度指導医より評価し、完成まで指導を受ける。症状によるレポートは経験した日に完成させ、その週の中で指導医より指導を受け、症例のレポートは、研修終了の2週前までに指導医の指導を受けるようにする。
      入院要約は、退院時までに完成させ指導医より指導を受ける。
      研修終了週には評価表による総括評価を行う。